ЗАТВЕРДЖЕНО

постановою Кабінету Міністрів України

від 7 грудня 2005 р. N 1176

(в редакції постанови Кабінету Міністрів України

від 3 вересня 2008 р. N 778)

Начальнику управління

екології та природних ресурсів

Житомирської обласної

державної адміністрації

______________________

(керівнику дозвільного органу)

 

 

ЗАЯВА

 

 

Відповідно до статті 7 Закону України "Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності" прошу видати

______Дозвіл на викиди забруднюючих речовин в атмосферне_повітря___ ______________________стаціонарними джерелами____________________

 (назва документа дозвільного характеру)

__________________________________________________________________

(об'єкт, на який видається документ)

__________________________________________________________________

 (місцезнаходження (адреса) об'єкта, на який видається документ)

__________________________________________________________________

 (вид діяльності згідно з КВЕД)

__________________________________________________________________

 (у давальному відмінку повне найменування юридичної особи / ім'я, по батькові та прізвище

__________________________________________________________________

фізичної особи - підприємця)

__________________________________________________________________

 (ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ,

__________________________________________________________________

ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця, платника податків та інших обов'язкових платежів)

__________________________________________________________________

 (ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи / фізичної особи - підприємця / уповноваженої особи)

__________________________________________________________________

 (місцезнаходження юридичної особи / місце проживання фізичної особи - підприємця)

 

__________________

(телефон)

 

__________________

(телефакс)

 

"____" _____________ 20__ р.

 

___________________________

 (підпис керівника юридичної особи / фізичної

особи - підприємця, уповноваженої особи)

Документи, що додаються до заяви:

___Згідно з описом__________________________________________________

____________________________________________________________________

 

 

Заповнюється державним адміністратором: 

 

"___" ____________ 20__ р.

    (дата надходження заяви)

______________________

                   (підпис) 

 

Реєстраційний номер ________________

 

___________________________________

(ініціали та прізвище державного адміністратора)