ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету
Міністрів України від 7 грудня 2005 р. N
1176 (в редакції постанови
Кабінету Міністрів України від 3 вересня 2008 р. N 778) |
||
Начальнику управління екології та природних
ресурсів Житомирської обласної державної адміністрації ______________________ (керівнику дозвільного органу) |
||
ЗАЯВА
|
||
Відповідно до статті 7 Закону України "Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності" прошу видати ______Дозвіл на викиди забруднюючих речовин в атмосферне_повітря___ ______________________стаціонарними
джерелами____________________ (назва
документа дозвільного характеру) __________________________________________________________________ (об'єкт, на який видається документ) __________________________________________________________________ (місцезнаходження
(адреса) об'єкта, на який видається документ) __________________________________________________________________ (вид
діяльності згідно з КВЕД) __________________________________________________________________ (у
давальному відмінку повне найменування юридичної особи / ім'я, по батькові та
прізвище __________________________________________________________________ фізичної особи - підприємця) __________________________________________________________________ (ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, __________________________________________________________________ ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця,
платника податків та інших обов'язкових платежів) __________________________________________________________________ (ім'я, по
батькові та прізвище керівника юридичної особи / фізичної особи - підприємця
/ уповноваженої особи) __________________________________________________________________ (місцезнаходження юридичної особи / місце проживання фізичної особи - підприємця) |
||
__________________ (телефон) |
__________________ (телефакс) |
|
"____" _____________
20__
р. |
___________________________ (підпис
керівника юридичної особи / фізичної особи - підприємця, уповноваженої особи) |
|
Документи, що додаються до заяви: ___Згідно з описом__________________________________________________ ____________________________________________________________________ Заповнюється державним адміністратором: |
||
"___" ____________ 20__ р. (дата надходження заяви) ______________________ (підпис) |
Реєстраційний номер ________________ ___________________________________ (ініціали та прізвище державного адміністратора) |
|