ЗАТВЕРДЖЕНО постановою Кабінету Міністрів України від 7 грудня 2005 р. N 1176 (в редакції постанови Кабінету Міністрів України від 3 вересня 2008 р. N 778)
Начальнику управління екології та природних ресурсів Житомирської обласної державної адміністрації ______________________ (керівнику дозвільного органу)
ЗАЯВА
Відповідно до статті 7 Закону України "Про дозвільну систему у сфері господарської діяльності" прошу видати ______Дозвіл на викиди забруднюючих речовин в атмосферне_повітря___ ______________________стаціонарними джерелами____________________ (назва документа дозвільного характеру) __________________________________________________________________ (об'єкт, на який видається документ) __________________________________________________________________ (місцезнаходження (адреса) об'єкта, на який видається документ) __________________________________________________________________ (вид діяльності згідно з КВЕД) __________________________________________________________________ (у давальному відмінку повне найменування юридичної особи / ім'я, по батькові та прізвище __________________________________________________________________ фізичної особи - підприємця) __________________________________________________________________ (ідентифікаційний код згідно з ЄДРПОУ, __________________________________________________________________ ідентифікаційний номер фізичної особи - підприємця, платника податків та інших обов'язкових платежів) __________________________________________________________________ (ім'я, по батькові та прізвище керівника юридичної особи / фізичної особи - підприємця / уповноваженої особи) __________________________________________________________________ (місцезнаходження юридичної особи / місце проживання фізичної особи - підприємця)
__________________ (телефон)		__________________ (телефакс)
"____" _____________ 20__ р.		___________________________ (підпис керівника юридичної особи / фізичної особи - підприємця, уповноваженої особи)
Документи, що додаються до заяви: ___Згідно з описом__________________________________________________ ____________________________________________________________________ Заповнюється державним адміністратором:
"___" ____________ 20__ р.     (дата надходження заяви) ______________________                    (підпис)	Реєстраційний номер ________________ ___________________________________ (ініціали та прізвище державного адміністратора)